LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 9.7.2025 – L 7 KA 13/23
Sachverhalt
Die Klägerin, Trägergesellschaft eines medizinischen Versorgungszentrums, begehrte von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ein höheres Honorar für Leistungen des „genetischen Labors“ in Bezug auf das Quartal IV/2017. Die Leistungen wurden von der Beklagten entsprechend der Vorgaben der KBV nach § 87b Abs. 1 Satz 1 und Abs. 4 SGB V aus einem gesonderten Vergütungsvolumen vergütet. Bei Überschreitung des Honorartopfes erfolgte eine quotierte Vergütung.
Im streitigen Quartal führte dies zu einer Auszahlungsquote von lediglich 56 % für die Arztgruppe der Humangenetiker, während der Großteil der übrigen fachärztlichen Leistungen mit 83 % vergütet wurde.
Das LSG gab der Berufung statt und verpflichtete die KV zur erneuten Entscheidung.
Entscheidung
Rechtsgrundlage für die Vergütung der Leistungen des „genetischen Labors“ seien § 87b Abs. 1 S. 1, Abs. 4 SGB V i.V.m. § 3 Nr. 5 und § 19a des gültigen HVM der Beklagten. Diese Regelungen seien zwar rechtlich nicht zu beanstanden, beruhten sie doch auf den von der Beklagten zwingend zu beachtenden Vorgaben der KBV im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen.
Gleichwohl unterliegt die KV nach der Rechtsprechung des BSG einer aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG folgenden Beobachtungs- und Reaktionspflicht. Danach besteht regelmäßig Anlass zum Eingreifen, wenn die Vergütung einer Arztgruppe in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen um mehr als 15 % von der Auszahlungsquote der Vergleichsgruppe abweicht.
Eine solche Pflicht bestand nach Auffassung des Gerichts bereits seit dem Quartal IV/2016. Schon in den Quartalen IV/2016, I/2017 und III/2017 lag die relative Abweichung der Auszahlungsquote jeweils deutlich über der vom BSG entwickelten 15 %-Schwelle. Die im Quartal II/2017 eingetretene geringere Abweichung (13 %) stelle keine Zäsur dar und habe die zuvor ausgelöste Beobachtungs- und Reaktionspflicht nicht entfallen lassen, da es sich nicht um eine nachhaltige Stabilisierung handelte. Im Quartal IV/2017 betrug die relative Abweichung schließlich 32 %.
Zur Beobachtungspflicht gehört zudem die Prüfung, ob die von der KBV vorgegebenen typisierenden Maßstäbe zur Bildung des Honorartopfes im jeweiligen Zuständigkeitsbereich zu erheblichen Verwerfungen führen. Auch wenn die Grundkonzeption rechtmäßig ist, kann ihre konkrete Anwendung ein korrigierendes Eingreifen erfordern.
Praxistipp:
Die Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KV wurde durch dieses Urteil verschärft. Auch bei bundesrechtlich vorgegebenen Honorartöpfen müssen KV strukturelle und über mehrere Quartale anhaltende Benachteiligungen einzelner Fachgruppen aktiv prüfen und gegebenenfalls korrigieren. Den Mandanten ist daher zu raten, die Honorarbescheide genau zu sichten, wiederkehrende deutliche Quotendifferenzen sorgfältig zu dokumentieren und bereits vorsorglich Widerspruch einzulegen.