Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.01.2026 – B 1 KR 9/25 R
Das Krankenhaus der Klägerin behandelte eine an einem Non-Hodgkin-Lymphom erkrankte Versicherte der beklagten Krankenkasse vollstationär. Die (gesetzlich) Versicherte erhielt eine Chemotherapie mit hochdosiertem Methotrexat. Nachdem durch dessen verzögertes Ausscheiden ein lebensbedrohlicher Zustand eingetreten war, wurde ihr das seinerzeit in Europa nicht zugelassene Medikament Voraxaze zum Abbau des Methotrexatspiegels verabreicht. Bei der Abrechnung des Behandlungsfalls wurden der Klägerin nach Maßgabe der Fallpauschale A13C von der Beklagten € 77.929,34 gezahlt. Die für das Medikament Voraxaxe aufgewendeten Kosten von € 61.446,00 zahlte die Beklagte jedoch nicht.
Nachdem das Sozialgericht die Beklagte zur Zahlung verurteilt hatte und die dagegen gerichtete Berufung der Beklagten vom Landessozialgericht zurückgewiesen wurde, hat das Bundessozialgericht der dagegen gerichteten Revision entsprochen.
Nach Auffassung des Gerichts habe die Klägerin keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für das Medikament Voraxaxe, wenngleich der betroffenen Versicherten ein Leistungsanspruch darauf nach § 2 Abs. 1a SGB V zustehe. Die Versorgung der Versicherten wäre jedoch als allgemeine Krankenhausleistung mit der Fallpauschale nach § 2 Abs. 2 S. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und den weiteren in § 7 Abs. 1 S. 1 KHEntgG abschließend aufgeführten Entgelten vollständig abgegolten. Ein Anspruch der Klägerin auf ein Zusatzentgelt – hier als Entgelt für Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) nach Maßgabe des § 6 Abs. 2 KHEntgG – bestehe nicht, weil dies für den streitigen Zeitraum von der Klägerin nicht mit den Kostenträgern vereinbart wurde.
Praxistipp: Mit seinem Urteil vom 28.01.2026 – B 1 KR 9/25 R hat das Bundessozialgericht zunächst die Bedeutung der Fallpauschalen zur pauschalen Abgeltung der gesamten Behandlungskosten eines stationären Krankenhausfalls klargestellt. Zugleich hat das Gericht Krankenhäusern einen Weg gewiesen, um – wie hier – exorbitante Kosten für die Behandlung gesetzlich Versicherter mit einem noch nicht in Deutschland zugelassenen Medikament auf Grundlage der Vereinbarung eines NUB-Zusatzentgeltes dennoch erstattet zu bekommen. Für die Beratung im Einzelfall stehen die Rechtsanwälte M&P Dr. Matzen & Partner gern zur Verfügung.